SEJOUR ADOS EXPRESS FILLES
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1937
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1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
Date de naissance Hebraique
Age de l'enfant
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7 ANS
8 ANS
9 ANS
10 ANS
11 ANS
12 ANS
13 ANS
14 ANS
15 ANS
16 ANS
17 ANS
Classe de l'enfant
*
4EME
3EME
2DE
1ER
TERMINAL
Année scolaire en cours
Etablissement scolaire fréquenté
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Adresse
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1er séjour en colonie ?
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OUI
NON
Comment nous avez-vous connu ?
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Actualité juive
Allo J
Jboost
Flyer
Amis
Autre
Observations
Information sur les parents
Prénom du père
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Prénom de la mère
Numéro du père
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Numéro de la mère
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E-mail du père
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exemple@exemple.com
E-mail de la mère
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example@example.com
fiche sanitaire de liaison
Nom et prénom de l'assuré
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Prénom
Nom de famille
Numéro de sécurité sociale
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l'enfant suit-il un traitement durant le séjour ?
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Oui (nous envoyer l'ordonnance)
Non
Allergies
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Médicamenteuse
Alimentaire
Asthme
Pas d'allergie
Autre
Si oui précisez la cause de l'allergie et la conduite a tenir
Nom du médecin traitant
Téléphone du médecin traitant
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Indicatif
Numéro de téléphone
Joindre la copie des vaccins
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Représentant légal
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Mère
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Nom et prénom du représentant légal
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Téléphone du représentant légal
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Email du représentant légal
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Observations sanitaire
Conditions générales
Date
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Jour
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Mois
Année
Date
Signature
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Règlements
Séjour ados express filles
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390.00
Tout le séjour transport compris au départ de Paris
€
70.00
Option Chabat à Sacy
€
100.00
Je contacte le secrétariat dans les 48 heures pour un autre moyen de paiement et valider l'inscription.
Je souhaite participer aux actions sociales du Projet Welcome by Mahané Israël, qui sont organisées tout au long de l’année.
€
52.00
1. Participation 52€ - 2. J'aide 260€ - 3. Je Soutien 520€.
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