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Solicitud del Programa LEAD Girls of NC - Español
TARIFAS DE SOLICITUD Y PROGRAMA

¡Gracias por su interés en el programa LEAD! Para participar en LEAD, las niñas deben solicitar, ser aceptadas e inscribirse. Las niñas que soliciten participar en un programa LEAD escolar deberán pagar una tarifa de solicitud. La tarifa de solicitud del programa LEAD para el año 2025-2026 es de $10. DEBE PAGAR LA TARIFA DE SOLICITUD PARA ENVIAR ESTA SOLICITUD.

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Mantener el programa LEAD funcionando a su máxima capacidad ayuda a hacer nuestro programa accesible a todas las niñas que desean participar. Asegurarnos de que LEAD siga siendo un programa accesible y transformador es siempre nuestro objetivo. ¡Apreciamos su apoyo!
Nombre completo de la participante*

NombreApellido
Nombre preferido (si es diferente)
Correo electrónico de la participante:
ejemplo@ejemplo.com
Teléfono celular de la participante
¿A qué programa está registrando a la participante? (Nombre de la escuela que asiste en 2025-2026)*

Middle Fork Elementary (Solo para niñas de 5to grado de Middle Fork)Cook Literacy Model School Program (Solo para niñas de 5to grado de Cook)Paisley IB Magnet School (6to grado)Paisley IB Magnet School (8vo grado)CrossnoreClemmons Middle School (Solo para niñas de 8vo grado)Main Street AcademyWalkertown Middle School (Solo para niñas de 8vo gradoWiley Middle School (7mo grado)Líder de Comunidad (Para las niñas cuyas escuelas no ofrecemos un programa)
Fecha de nacimiento de la participante*

MesDiaAño
Edad de la participante (el 1 de septiembre de 2025)*
Grado de la participante (septiembre de 2025)*
Name of School (School attending 2025-2026)*
Tamaño de camiseta de la participante**

Adult PequeñoAdult MedianoAdult GrandeAdult XLAdult XXLAdult XXXL
Nombre del padre/tutor/contacto principal*

NombreApellido
Dirección de correo**

Dirección de la calle

Línea de dirección 2

CiudadEstado / Provincia

Código PostalCountry
Teléfono celular del padre/tutor**
Lugar de trabajo del padre/tutor
Teléfono del trabajo del padre/tutor
Correo electrónico que revisa frecuentemente el padre/tutor**
ejemplo@ejemplo.com
Nombre completo del contacto de emergencia*
Relación con la participante
Teléfono en casa del contacto de emergencia
Teléfono de trabajo del contacto de emergencia
¿Su hija tiene alguna condición médica, alergias o necesidades especiales que el personal debe conocer? (Por favor, enumere todas las condiciones conocidas para que podamos acomodar las necesidades de su hija)*
¿Está su hija tomando algún medicamento para tratar estas condiciones? Si es así, por favor proporcione el nombre del medicamento. (Tenga en cuenta que actualmente no proporcionamos administración de medicamentos))
¿Está la participante involucrada en alguna otra organización o actividad como miembro, voluntario, o asistiendo a eventos?*

SíNo
¿En qué actividades está involucrada la participante?
Si su hija participante en LEAD no está actualmente en Crosby Scholars, ¿le gustaría que se inscribiera? (El Crosby Scholars Community Partnership ayuda a los estudiantes de escuelas públicas de secundaria y preparatoria del condado de Forsyth a prepararse académicamente, personalmente y financieramente para la admisión a la universidad y otras oportunidades postsecundarias adecuadas a los objetivos, habilidades y necesidades de cada estudiante). Si selecciona SÍ, recibirá un correo electrónico separado con más detalles.*

YesNoTal vez
Asistencia Financiera

Es parte de nuestra misión ser accesibles a niñas de todos los contextos financieros. Solicitar una beca no aumentará ni disminuirá sus posibilidades de ser admitido en el programa. Le recomendamos que solicite asistencia solo si la necesita, ya que solo tenemos becas parciales disponibles.
¿Puede pagar $100 al año de las tarifas del programa de su hija?*

SíNo
¿Desea solicitar ayuda financiera para pagar las tarifas del programa?*

SíNo

Demographic Information
Instrucciones: Complete las respuestas lo más completamente posible. Asegúrese de que la información de contacto en la solicitud del programa sea correcta. Es posible que lo contactemos para una entrevista telefónica de seguimiento.
¿Participa en el programa de almuerzo gratuito en su escuela?

SíNo, no calificamosNo, mi escuela no tiene ese programa
¿Usted y/o la participante en LEAD reciben Medicaid de NC?

SíNoNo estoy seguro
Si respondió SÍ arriba, ¿qué plan tiene usted y/o su hija? Marque todos los que correspondan.

AmeriHealth Caritas North Carolina, IncHealthy Blue of North CarolinaUnitedHealthcare of North Carolina, IncWellCare of North Carolina, IncCarolina Complete Health, Inc.Other
¿Cuál es su ingreso bruto total del hogar (incluyendo manutención infantil) para este último año?

Menos de $7,000$7,000-$15,060$15,061-$25,820$25,821-$41,960$41,961-$52,719$52,720-$71,010$71,011-$79,080$79,081 o más
¿Cuántos niños viven en su hogar y dependen de usted (los padres/tutores) financieramente?
Estado civil

Nunca casadoNo casado, ambos padres viven juntosCasadoDivorciado o separadoViudo
Origen racial de la participante de LEAD (Elija todos los que apliquen)

Negro/AfroamericanoBlancoNativo Americano/Indio Americano/Nativo de AlaskaAsiático/Isleño del PacíficoOther
¿La estudiante se identifica como Hispana/Latina?

SíNo
¿Cuál es el nivel de educación más alto que ha completado usted, el padre/tutor?

No tiene título de secundariaCompletó la secundaria o GEDAlgo de universidadTítulo de colegio técnico/2 añosTítulo universitario de 4 añosTítulo de postgrado (por ejemplo, Maestría, Doctorado, MD)
LEAD Girls of NC ofrecerá una experiencia especial "Holiday for HER" que permitirá a las LEAD Girls y/o sus tutores recibir y/o ayudar con apoyo durante ciertos feriados, como cajas de comida en noviembre, compras de regalos en diciembre, etc. Por favor, seleccione su participación deseada. (Puede seleccionar más de una opción. Marque todas las que correspondan). La solicitud de Acción de Gracias está cerrada para el año del programa 2025-2026.

Me gustaría donar a otras familias LEAD en noviembreMe gustaría ser considerada para recibir ayuda/donaciones en diciembreMe gustaría donar a otras familias LEAD en diciembre
Tendremos cuatro (4) sesiones de padres/tutores del programa LEAD. Por favor seleccione las que le gustaría asistir. Las sesiones serán de 60-90 minutos, virtuales o presenciales. (Los temas y las fechas de las sesiones se anunciarán próximamente. Puede seleccionar cualquiera de los meses que le interese).

Octubre 2025Enero 2026Marzo 2026Abril 2026
¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos?
¿Cómo se enteró de LEAD Girls?
Permisos requeridos

Solicitamos permiso de cada padre/tutor de la participante de LEAD Girls para incluirlas en fotos y/o videos tomados durante el programa, y para preguntarles sobre su experiencia en las encuestas de participantes. Las respuestas a continuación son obligatorias para dar el permiso.
PERMISO DE FOTOGRAFÍA de la participante para LEAD Girls of NC
A cambio de la consideración recibida, por la presente concedo a LEAD Girls of NC (LEAD), sus agentes y/o cesionarios el derecho absoluto e irrevocable y permiso sin restricciones respecto a cualquier fotografía u otras imágenes (en adelante llamadas "medios") tomadas o que se tomen de mi hija/participante menor en actividades de LEAD en las que la participante pueda estar incluida con otros, para usar, reutilizar, publicar y republicar las fotografías en su totalidad o en parte, individualmente o en conexión con otros materiales, en cualquier medio ahora conocido o que pueda conocerse en el futuro, incluyendo internet, y para cualquier propósito, específicamente incluyendo ilustración, promoción, arte, editorial, publicidad y comercio, sin restricciones en cuanto a alteración; y para usar el nombre de la niña en conexión con cualquier uso si LEAD lo elige.
Ingrese su nombre a continuación para PERMISO DE FOTOGRAFÍA de la participante para LEAD Girls of NC*
Escriba su nombre en el cuadro.
Consentimiento informado: Evaluación y evaluación de LEAD Girls of NC

Para evaluar la efectividad de nuestros programas, LEAD Girls of NC (LEAD) está realizando investigaciones sobre las niñas que participan en los programas LEAD.

LEAD solicita el consentimiento de los padres/tutores para que las niñas participen en la recopilación de datos en varios momentos a lo largo del programa. Las encuestas completadas por las participantes son importantes porque ayudan a proporcionar información sobre las necesidades de las niñas al comenzar LEAD, y cómo les va después de terminar LEAD. Además de las encuestas, las niñas también pueden ser seleccionadas para actividades de investigación adicionales, como participar en una entrevista telefónica o en persona. Los padres/tutores serán notificados si su hija es seleccionada.

No hay riesgos o inconvenientes predecibles asociados con la participación en encuestas o entrevistas de LEAD. Las niñas son libres de no responder cualquier pregunta que no deseen responder sin dar una explicación. No hay beneficios directos de la participación aparte de mejorar LEAD y ayudar a las niñas a evitar comportamientos riesgosos.

La participación en encuestas y entrevistas es confidencial. Las respuestas no se documentarán utilizando los nombres de las niñas ni otra información identificativa. La información de contacto de las niñas y las notas permanecerán en poder del investigador y se almacenarán en una computadora protegida por contraseña.

Si los padres/tutores o las niñas tienen alguna pregunta o preocupación acerca de las encuestas y entrevistas, o desean ofrecer comentarios adicionales después de que se completen las encuestas y entrevistas, por favor contacten a LEAD Girls of NC en info@leadgirls.org
Al ingresar su nombre a continuación, indica que usted es el padre o tutor de una participante de LEAD, que ha leído y comprendido la información proporcionada anteriormente, y da su consentimiento libre para participar en esta investigación.*
Ingrese su nombre en el cuadro para el consentimiento informado.
Firma: Verifico ingresando mi nombre a continuación que toda la información que he proporcionado en este documento es verdadera según mi mejor conocimiento.*
Ingrese su nombre en el cuadro.

Tarifa de Solicitud*

Tarifa de Solicitud del Programa LEAD$10.00

Tarifa de solicitud para solicitar participar en el programa LEAD

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