Évaluation de la valeur marchande de vos contrats d'assurance vie

  • Évaluation de la valeur marchande de vos contrats d'assurance vie

    Ce questionnaire a pour but de recueillir les renseignements de santé nécessaires à l’évaluation actuarielle de votre espérance de vie en vue de déterminer la juste valeur marchande de votre police d’assurance vie. Veuillez le remplir attentivement en fournissant des réponses exactes et complètes. Toutes les informations demeureront confidentielles et seront utilisées uniquement dans le cadre de cette évaluation.
  • Date de naissance*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.

  • Habitudes de vie

  • Tabagisme : Êtes-vous fumeur/fumeuse actuellement ?*
  • Avez-vous fumé par le passé ?*
  • Précisez la date (Approximatif)*
     - -
  • Consommation d’alcool : Consommez-vous des boissons alcoolisées ?*
  • Est-ce qu'on vous a conseillé de réduire votre consommation d'alcool*
  • Consommation de drogues ou substances : Consommez-vous des drogues ou substances illicites (y compris le cannabis à des fins non médicales) ou faites-vous un usage abusif de médicaments sur ordonnance ?*
  • Précisez la ou les substance(s) concernée(s)?*
  • La date du dernier usage*
     - -
  • Dépendance et traitement : Avez-vous déjà fait l’objet d’un suivi ou traitement pour alcoolisme ou toxicomanie, ou un professionnel de la santé vous a-t-il déjà recommandé de réduire votre consommation d’alcool ou de drogues ?*
  • Activités à risque : Pratiquez-vous régulièrement des sports ou loisirs à risque élevé (par ex. sports extrêmes, plongée sous-marine, aviation privée, sports motorisés, etc.) ?*

  • Indiquez de quelle activité il s’agit   *   et à quelle fréquence annuelle :      

  • Antécédents médicaux (dernières 10 années)

    Veuillez indiquer si, au cours de votre vie, vous avez été diagnostiqué(e) ou traité(e) pour l’une des maladies ou affections graves ci-dessous. Cochez Oui ou Non pour chaque catégorie et fournissez des détails pour toute réponse positive (diagnostic précis, année du diagnostic, traitements reçus, état de santé actuel)
  • Maladies cardiovasculaires (cœur et vaisseaux) – ex. : hypertension artérielle, infarctus du myocarde (crise cardiaque), angine de poitrine, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral (AVC), accident ischémique transitoire (AIT), autre trouble cardiaque ou vasculaire*
  • Maladies respiratoires chroniques*
  • Maladies endocriniennes (glandes hormonales)*
  • Cancers ou tumeurs malignes*
  • Maladies du système immunitaire*
  • Maladies gastro-intestinales ou hépatiques graves*
  • Maladies rénales ou urinaires chroniques*
  • Troubles neurologiques*
  • Troubles psychiatriques majeurs*
  • Autres maladies chroniques ou invalidantes*
  • Avez-vous d'autree maladie ou problème de santé significatif*

  • Diagnostics récents et état de santé actuel

  • Au cours des 12 derniers mois, avez-vous reçu un nouveau diagnostic pour un problème de santé important (par ex. découverte récente d’une hypertension, d’un diabète, d’une nouvelle maladie) ?*
  • Avez-vous d'autre condition médicale actuelle dont vous souffrez (même bénigne ou bien contrôlée) qui n’aurait pas été mentionnée ailleurs dans ce questionnaire. Par exemple : hypercholestérolémie (cholestérol élevé), migraines chroniques, troubles thyroïdiens légers, problèmes articulaires chroniques, etc.*

  • Traitements en cours et suivi médical

  • Prenez-vous actuellement des médicaments prescrits?*
  • Avez-vous actuellement des symptômes ou des démarches médicales en cours pour lesquelles : -Vous n’avez pas encore consulté de médecin ?-Vous êtes en attente de consulter un spécialiste (rendez-vous à venir) ?-Un médecin vous a recommandé un examen, un traitement ou une intervention qui n’a pas encore été réalisé, ou vous en attendez les résultats ?*
  • Avez-vous une intervention chirurgicale (opération) ou une hospitalisation programmée dans un futur proche ?*

  • Soins médicaux récents (dernières 5 années)

  • Au cours des 5 dernières années, avez-vous séjourné en hôpital ou clinique pendant une durée de plus de 72 heures (3 jours) ou subi une intervention chirurgicale importante ? (Ne pas inclure les accouchements sans complications.)*
  • Au cours des 5 dernières années, avez-vous dû vous absenter de votre travail pendant plus de 4 semaines consécutives en raison de problèmes de santé (hors congé de maternité)*
  • Au cours des 5 dernières années, avez-vous passé des examens médicaux importants (par ex. coloscopie, endoscopie, IRM/scanner, épreuve d’effort, angiographie, etc.) ou des tests de dépistage (mammographie, test d’effort, etc.) en dehors des bilans de routine ?*
  • Indiquez la date de votre dernier examen médical complet ou de votre dernière consultation de routine chez votre médecin traitant *
     - -
  • Des anomalies ou des suivis supplémentaires ont-ils été recommandés suite à cet examen ?*

  • Historique médical familial

    Les antécédents de santé familiaux peuvent avoir une influence sur votre profil de risque. Merci de fournir les renseignements suivants sur vos parents proches.
  • Y a-t-il eu, parmi vos parents de premier degré (père, mère, frères, sœurs), des cas de maladies graves (comme une maladie cardiaque, un AVC, un cancer, un diabète, ou toute autre maladie héréditaire importante) survenus avant l’âge de 60 ans ?*
  • Qui sont les personnes concernées*
  • Concernant votre père, quel est son état actuel*
  • Concernant votre mère, quel est son état actuel*
  • Concernant votre frère/soeur, quel est son état actuel*
  • Avez-vous d'autres informations familiales pertinentes à déclarer (ex. maladie génétique rare, longévité exceptionnelle, etc.)*

  • Déclaration et consentement de l’assuré

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  • Mandat de service

  • Mandat de service – Évaluation de la juste valeur marchande d’une police d’assurance vie


    Entre :
    Nom du client : {fullName3}
    Adresse : {adresseComplete}
    Téléphone : {numeroDe}
    Courriel : {courriel}

    Et :
    Nom de l'entreprise : L'Astuce Formations
    Représenté par : Jean-Sébastien Jutras
    Adresse professionnelle : 255, boul. Lebourgneuf, bureau 400,
    Québec (Québec), G2K 0M6
    Téléphone : (418) 474-0224  Courriel : info@astuceformations.com


    Objet du mandat
    Le présent mandat a pour objet de confier à un professionnel actuaire, désigné par L'Astuce Formations, la responsabilité d’effectuer une évaluation de la juste valeur marchande (JVM) d’une ou de plusieurs polices d’assurance vie dont le client est propriétaire ou bénéficiaire, et ce, conformément aux informations et documents fournis par le client.


    Portée du mandat
    Le professionnel s’engage à :

    • Recueillir les informations nécessaires (contrat d’assurance, illustrations, états annuels, renseignements médicaux, etc.).
    • Utiliser des méthodes reconnues en actuariat et en fiscalité pour déterminer la JVM de la police.
    • Fournir un rapport écrit présentant la valeur déterminée, la méthode utilisée et les hypothèses retenues.

    Le client reconnaît que :

    • Le résultat constitue une estimation de la JVM, et non une garantie de valeur marchande absolue.
    • L’évaluation repose sur les données transmises, lesquelles doivent être exactes et complètes.
    • L’évaluation est effectuée à une date précise et pourrait varier dans le temps selon l’évolution des conditions de santé, du marché et des règles fiscales.

    Obligations du client

    Le client s’engage à :

    • Fournir tous les documents pertinents liés à la police d’assurance vie.
    • Répondre avec exactitude au questionnaire médical remis.
    • Aviser sans délai le professionnel de tout changement majeur pouvant affecter l’évaluation (santé, structure de propriété, modifications au contrat).

    Confidentialité
    Toutes les informations transmises dans le cadre du présent mandat seront traitées de façon strictement confidentielle et utilisées uniquement pour les fins de l’évaluation actuarielle et fiscale de la police d’assurance vie.


    Honoraires
    Les honoraires professionnels pour ce mandat sont établis selon la grille suivante:

    Cette grille est pour 1 assuré :

    1er contrat : 1 500$ + taxes
    2e contrat : 1 000$ + taxes
    Contrat additionnel : un montant de 750$ + taxes sera facturé pour l'évaluation des polices additionnelles.


    Limites de responsabilité
    Le professionnel ne peut être tenu responsable de toute conséquence financière, fiscale ou légale découlant d’une utilisation autre que celle prévue de l’évaluation. Le rapport produit n’a pas valeur de conseil fiscal ou juridique et doit être interprété en complémentarité avec les avis de comptables, fiscalistes et juristes compétents.


    Durée du mandat
    Le présent mandat prend effet à la date de signature et demeure valide jusqu’à la remise du rapport final au client, sauf résiliation écrite par l’une ou l’autre des parties.

  • Date du jour
     - -

  • Facturation*

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      Évaluation actuarielle (Assurance vie)
      $1,500.00 CAD$1,500.00CAD
        
      Subtotal
      $0.00 CAD$0.00CAD
      Tax
      $0.00 CAD$0.00CAD
      Total
      $0.00 CAD$0.00CAD
      Informations sur la carte bancaire
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