Online prescription intake

Full Name (ชื่อ-นามสกุล)*

Nationality (สัญชาติ)*

Date of Birth (วันเดือนปีเกิด)*

Date

Age (อายุ)*

Phone Number (เบอร์โทรศัพท์)*

Please enter a valid phone number.

Provide your preferred social media ID (Line, Whatsapp, Facetime). ระบุ ID โซเชียลมีเดียที่คุณต้องการ (Line, Whatsapp, Facetime)*

Email (อีเมล)*

example@example.com

Emergency contact name and phone number (ชื่อและหมายเลขโทรศัพท์ติดต่อฉุกเฉิน)*

Occupation (อาชีพ)*

Weight (น้ำหนัก)*

Height (ความสูง)*

Blood Pressure (last reading if known, if unknown type "unknown") ความดันโลหิต (ค่าสุดท้ายที่อ่านได้ถ้าทราบ หากไม่ทราบให้พิมพ์ "ไม่ทราบ")*

History of drug allergies? If none, write 'none'. (มีประวัติแพ้ยาหรือไม่? หากไม่มีให้เขียนว่า 'ไม่มี')*

At which dispensary will you fill your prescription? (คุณจะไปรับยาตามใบสั่งแพทย์ที่คลินิกไหน?)*

Choose a dispensary

Approved illnesses for cannabis treatment (โรคที่ได้รับการรับรองสำหรับการรักษาด้วยกัญชา)

1. Headaches/Muscle pain/Nerve pain&#13;&#10;2. Insomnia&#13;&#10;3. Loss of appetite&#13;&#10;4. Cancer pain&#13;&#10;5. Nausea and vomiting&#13;&#10;6. Alzheimer's/Parkinson's disease&#13;&#10;7. Epilepsy&#13;&#10;8. Palliative care to help relieve symptoms and improve quality of life.

Describe your symptoms or reason for cannabis prescription (อธิบายอาการหรือเหตุผลที่ต้องการรับใบสั่งยากัญชา) *

Are you pregnant or breastfeeding? (คุณกำลังตั้งครรภ์หรือให้นมบุตรอยู่หรือไม่?)*

NoYes (If yes, Thai regulations prohibit the sales & consumption of cannabis)

Have you ever used cannabis for treatment previously? (คุณเคยใช้กัญชาเพื่อการบำบัดมาก่อนหรือไม่?)*

YesNo

If yes, what illness(es) did you treat? If no, write 'none'. (ถ้าใช่ คุณรักษาโรคอะไรมาบ้าง? ถ้าไม่ใช่ ให้เขียนว่า "ไม่มี")*

How many grams of cannabis per day do you use? If 0, write 'none'. (คุณบริโภคอาหารกี่กรัมต่อวัน? ถ้าเป็น 0 ให้เขียนว่า 'ไม่มี')*

What chronic illnesses are you treating, if any? (คุณกำลังรักษาโรคเรื้อรังใดบ้าง หากมี?)*

What medications/vitamins/supplements are you currently taking? (ขณะนี้คุณกำลังรับประทานยา/วิตามิน/อาหารเสริมอะไรอยู่?)*

Do you understand the side effects of Cannabis use? If yes, Please sign below. (คุณเข้าใจผลข้างเคียงของการใช้กัญชาหรือไม่? หากใช่ โปรดลงชื่อด้านล่าง)*

YesNo

Upload a copy of your passport or Thai ID (อัปโหลดหนังสือเดินทางหรือบัตรประชาชน)*

Please Sign here*

📝 Consent & Disclaimers (ข้อตกลงและเงื่อนไข)*

I consent to the sharing of my information with a licensed medical professional. (ข้าพเจ้ายินยอมให้เปิดเผยข้อมูลแก่แพทย์ที่ได้รับใบอนุญาต)

Disclaimers (ข้อตกลงและเงื่อนไข)*

I understand that this is a basic prescription service for Por. Tor. 33 and does not constitute full medical care. (ข้าพเจ้าเข้าใจว่านี่คือบริการออกใบสั่งยา ปท.33 ไม่ใช่การรักษาทางการแพทย์โดยสมบูรณ์)

Prescription fee 300bht (including Credit/debit card payment fee). ค่าธรรมเนียมการสั่งยา 300 บาท (ชำระด้วยบัตรเครดิต/เดบิต)

Card payment*

Por. Tor. 33Prescription Intake

300.00THB Quantity

Total

0.00THB

Credit Card Details
First Name	Last Name
Credit Card Number	Security Code
Card Expiration

SECTION 1: PATIENT INTAKE