Online prescription intake

Full Name (ชื่อ-นามสกุล)

Nationality (สัญชาติ)

Date of Birth (วันเดือนปีเกิด)

Date

Age (อายุ)

Phone Number (เบอร์โทรศัพท์)

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

Provide your preferred social media ID (Line, Whatsapp, Facetime). ระบุ ID โซเชียลมีเดียที่คุณต้องการ (Line, Whatsapp, Facetime)

Email (อีเมล)

example@example.com

Emergency contact name and phone number (ชื่อและหมายเลขโทรศัพท์ติดต่อฉุกเฉิน)

Occupation (อาชีพ)

Weight (น้ำหนัก)

Height (ความสูง)

Blood Pressure (last reading if known, if unknown type "unknown") ความดันโลหิต (ค่าสุดท้ายที่อ่านได้ถ้าทราบ หากไม่ทราบให้พิมพ์ "ไม่ทราบ")

History of drug allergies? If none, write 'none'. (มีประวัติแพ้ยาหรือไม่? หากไม่มีให้เขียนว่า 'ไม่มี')

At which dispensary will you fill your prescription? (คุณจะไปรับยาตามใบสั่งแพทย์ที่คลินิกไหน?)

Choose a dispensary

Approved illnesses for cannabis treatment (โรคที่ได้รับการรับรองสำหรับการรักษาด้วยกัญชา)

1. Headaches/Muscle pain/Nerve pain&#13;&#10;2. Insomnia&#13;&#10;3. Loss of appetite&#13;&#10;4. Cancer pain&#13;&#10;5. Nausea and vomiting&#13;&#10;6. Alzheimer's/Parkinson's disease&#13;&#10;7. Epilepsy&#13;&#10;8. Palliative care to help relieve symptoms and improve quality of life.

Describe your symptoms or reason for cannabis prescription (อธิบายอาการหรือเหตุผลที่ต้องการรับใบสั่งยากัญชา)

Are you pregnant or breastfeeding? (คุณกำลังตั้งครรภ์หรือให้นมบุตรอยู่หรือไม่?)

Have you ever used cannabis for treatment previously? (คุณเคยใช้กัญชาเพื่อการบำบัดมาก่อนหรือไม่?)

If yes, what illness(es) did you treat? If no, write 'none'. (ถ้าใช่ คุณรักษาโรคอะไรมาบ้าง? ถ้าไม่ใช่ ให้เขียนว่า "ไม่มี")

How many grams of cannabis per day do you use? If 0, write 'none'. (คุณบริโภคอาหารกี่กรัมต่อวัน? ถ้าเป็น 0 ให้เขียนว่า 'ไม่มี')

What chronic illnesses are you treating, if any? (คุณกำลังรักษาโรคเรื้อรังใดบ้าง หากมี?)

What medications/vitamins/supplements are you currently taking? (ขณะนี้คุณกำลังรับประทานยา/วิตามิน/อาหารเสริมอะไรอยู่?)

Do you understand the side effects of Cannabis use? If yes, Please sign below. (คุณเข้าใจผลข้างเคียงของการใช้กัญชาหรือไม่? หากใช่ โปรดลงชื่อด้านล่าง)

Upload a copy of your passport or Thai ID (อัปโหลดหนังสือเดินทางหรือบัตรประชาชน)

Please Sign here

📝 Consent & Disclaimers (ข้อตกลงและเงื่อนไข)

Disclaimers (ข้อตกลงและเงื่อนไข)

Prescription fee 300bht (including Credit/debit card payment fee). ค่าธรรมเนียมการสั่งยา 300 บาท (ชำระด้วยบัตรเครดิต/เดบิต)

Card payment

Por. Tor. 33

Prescription Intake

300.00 THB Quantity

Total

Debit or Credit Card
First Name	Last Name
Credit Card Number	Security Code
Expiration Month	Expiration Year

SECTION 1: PATIENT INTAKE

Card payment*

Card payment