Fiche individuelle d'inscription Saison 2025-2026
Maison des Associations 2-4 rue Darrichon 64200 Biarritz
Civilité
Mme
Mr
Prénom et NOM
*
Prénom
NOM de famille
Adresse N° et Rue
*
Complément d'Adresse
Code Postal
*
VILLE
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en majuscules
Date de Naissance
*
-
Jour
-
Mois
Année
Jour-Mois-Année
N° téléphone mobile
*
Merci de saisir un N° de portable 06 ou 07
Email
*
exemple@exemple.com
ANNEE 2025-2026: ADHESION Biarritz Accueil et Inscription aux ACTIVITES
*
Catégories:
Toutes
Toutes
Autres Activités Physiques et Psycho-corporelles
Activités Culturelles et/ou Ludiques
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( X )
Adhésion Biarritz Accueil
€
25.00
Randonnée
Cochez randonnée pour vous inscrire puis choisissez une des 3 options possibles pour la Licence FFRando (obligatoire)
€
53.00
Rando + licence FFR par Biarritz Accueil
Rando seule (car licence FFR dans un autre club)
Licence seule (animateur rando B.A.)
Autres Activités Physiques et Psycho-corporelles
Pilates
€
22.00
Gym douce
€
22.00
Stretching
€
22.00
Qi Gong
€
22.00
Activités Culturelles et/ou Ludiques
Espagnol
cochez Espagnol pour vous inscrire puis cochez votre niveau estimé
€
22.00
débutant A1
intermédiaire A2B1
avancé B2
Anglais
cochez Anglais pour vous inscrire puis cochez votre niveau estimé
€
22.00
avancé B2 (mercredi)
conversation B2 (mardi)
intermédiaire A2B1 (mardi)
Dessin Peinture
€
22.00
Bridge
€
22.00
Tarot
€
22.00
Belote
€
22.00
Je règle avec la carte bancaire suivante: (plateforme de paiement sécurisé)
Prénom
Nom de famille
Numéro de carte bancaire
Code de sécurité
Expiration de la carte
Pour la randonnée, détenir la licence FFRandonnée est obligatoire: cochez votre situation
*
A: 1ère demande de licence ou reprise après interruption de 2 saisons ou plus
B: Renouvellement annuel de la licence
A: Je fournis ci dessous le certificat médical datant de moins de 6 mois de non contre indication à la pratique de la randonnée pédestre (OBLIGATOIRE) J'utilise le modèle téléchargeable de la FFRando)
*
Je clique et dépose ici le Certificat Médical (scan ou photo)
Glissez-déposez des fichiers ici
Choisir un fichier
Cancel
of
B: Je saisis mon N° de licence
B: J'atteste sur l’honneur d’avoir lu et compris les conseils de santé de la FFRandonnée et prendre, ou avoir pris les dispositions nécessaires pour participer aux activités de la randonnée sans risque pour ma santé. Je fournis ici mon attestation (remplir le modèle fourni par la FFRandonnée, sans oublier Nom Prénom, date, signature et cocher les cases)
*
Je clique et dépose ici mon attestation (scan ou photo)
Glissez-déposez des fichiers ici
Choisir un fichier
Cancel
of
Personne à contacter, en cas de problème en randonnée
Prénom
Nom de famille
N° de téléphone de la personne à contacter
Au mieux un numéro de mobile en 06 ou 07.
Je clique ici pour envoyer mon inscription, j'attends la confirmation d'envoi
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